保険金支払審査会の実施状況

当社では保険金支払の公正性・適切性を確保するために、社外委員として保険金支払に高い見識を有する弁護士、社内委員として経営企画部、商品開発部、コンプライアンス部、同お客さま相談室および損害サービス部で構成する「保険金支払審査会」を設置しています。

保険金支払審査会では、自動車保険や傷害保険における死亡事案などの高度な法的・医学的判断を要する事案、第三分野商品における告知義務違反等に関する事案、保険金支払部門によるお支払対象外との判断に対してお客さまから苦情・不服申し立てがなされた事案について審査しています。

1. 2025年度の審査状況

第三分野(疾病・介護等)自動車保険・火災保険・傷害保険
審査件数0件7件7件

2.審査事例

代表事例として自動車保険の2事案を掲載しております。
事案の概要審査結果
お客さまが運転中に自損事故を起こしました。事故後、医療機関の受診はなかったものの、2日後に意識消失により救急搬送され、その後亡くなられました。医療機関等に調査を行った結果、死亡診断書には直接の死因は「感染性心内膜炎」と記載され、かつ死亡に直接結びつく外傷所見は確認されませんでした。そのため、事故と死亡との間に因果関係は認められず、人身傷害保険の保険金のお支払いはできないと判断いたしました。
事案の概要審査結果
お客さまが、レジャー施設の駐車場に駐車中のキャンピングカー内で、ひとりで車中泊中に、暖房目的で使用したガスストーブに起因する一酸化炭素中毒により亡くなられました。調査の結果、発見時にはエンジンは始動していなかったこと、死因は密閉された空間でのガスストーブ使用による一酸化炭素中毒であることから、運転の延長としての駐車や運転の準備行為とは判断できませんでした。したがって、この事故は自動車の運行に起因するものではないことが明白であることから、人身傷害保険の保険金のお支払いはできないと判断いたしました。
難しい保険の用語をご説明します 保険の用語集
文化・芸術を通した「真の感動」と「こころのゆたかさ」を、ひとへ、社会へ。 SOMPOホールディングス公式サイト